a d a t l a p   -   f e l n ő t t 

Adatlap - Felnőtt

Egyáltalán nincsJelentős mértékű

1: Egyáltalán nincs, 10: Jelentős mértékű

*A nyilatkozat beküldésével/aláírásával a benne szereplő adatok valódiságát igazolom. Elismerem, hogy még a kezelést megelőzően minden kérdésemre teljeskörű tájékoztatást kaptam a www.empiricalchemy.com honlapon található információk alapján, vagy telefonon/személyesen, és a kezelés hatását, mellékhatásait megismertem. 
Tudomásul veszem, hogy az itt kapott információk és a kezelés nem helyettesítik az orvosi kezelést és diagnózist. A kezelést végző személyt a gyógyulásom sikeréért felelősségre nem vonhatom. Amennyiben az előre egyeztetett időpontot 24 órán belül lemondom, a kezelés értékét kifizetem. A kezelés megkezdése és annak folytatása saját kérésemre, és felelősségemre történik. Hozzájárulok személyes adataim kezeléséhez az Adatvédelmi  szabályzatban foglaltak szerint.

A *-gal megjelölt mezők kitöltése kötelező!

kérésre az adatlapot e-mailben is elküldöm. 

Ez a weboldal cookie-kat (sütiket) használ azért, hogy weboldalunk használata során a lehető legjobb élményt tudjuk biztosítani.